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Formulaire de demande d’acte
DEMANDE D’ACTE D’ETAT CIVIL
Civilité
[Obligatoire]
:
Monsieur
Madame
Mademoiselle
Nom
[Obligatoire]
:
Prénom(s)
[Obligatoire]
:
Adresse
[Obligatoire]
:
Code Postal
[Obligatoire]
:
Ville
[Obligatoire]
:
Téléphone
[Obligatoire]
:
Adresse e-mail
[Obligatoire]
:
Veuillez entrer une adresse e-mail valide (de type vous@fournisseur.com).
Vous êtes
[Obligatoire]
:
le titulaire de l’acte
son conjoint
son père
sa mère
son fils
sa fille
son grand-père
sa grand-mère
son représentant légal
son héritier et aussi son frère ou sa soeur
son héritier sans être son frère ou sa soeur
son mandataire
autorisé par le procureur
autre lien de parenté à préciser ci-après
autre cas à préciser ci-après
Si vous correspondez à l’une des deux dernières réponses, vous devez préciser soit votre lien de parenté soit compléter le champ "autre cas"
Autre lien de parenté
:
Autre cas
:
Nature de l’acte demandé
[Obligatoire]
:
acte de naissance
acte de décès
acte de mariage
Type d’acte demandé
[Obligatoire]
:
extrait sans filiation
extrait avec filiation
copie intégrale
Nombre de copies
[Obligatoire]
:
Date de l’évènement (décès, naissance, mariage) sous ce format ../../....
[Obligatoire]
:
?
Nom de naissance du titulaire de l’acte
[Obligatoire]
:
Prénom(s)
[Obligatoire]
:
Nom du père
:
Prénom(s) du père
:
Nom de naissance de la mère
:
Prénom(s) de la mère
:
Motif de la demande d’acte
[Obligatoire]
:
Carte d’identité
Passeport
Certificat de nationalité française
Mariage
Pension
Contentieux
Formalités administratives
Acte notarié
Sécurité sociale
Généalogie
Succession
Autre motif à préciser ci-après
Si vous avez sélectionné la dernière réponse, vous devez préciser le motif de la demande
Autre motif
:
Veuillez laisser ce champ vide :
Mairie de La Grand’Croix
- 2 rue Jean Jaurès - 42320 La Grand’Croix
Tél 04 77 73 22 43 - Fax 04 77 73 41 20 - accueil@lagrandcroix.fr
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