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Formulaire de demande d’acte

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DEMANDE D’ACTE D’ETAT CIVIL

Civilité [Obligatoire] :

Monsieur
Madame
Mademoiselle

Nom [Obligatoire] :

Prénom(s) [Obligatoire] :

Adresse [Obligatoire] :

Code Postal [Obligatoire] :

Ville [Obligatoire] :

Téléphone [Obligatoire] :

Adresse e-mail [Obligatoire] : Veuillez entrer une adresse e-mail valide (de type vous@fournisseur.com).

Vous êtes [Obligatoire] :

Si vous correspondez à l’une des deux dernières réponses, vous devez préciser soit votre lien de parenté soit compléter le champ "autre cas"

Autre lien de parenté :

Autre cas :

Nature de l’acte demandé [Obligatoire] :

acte de naissance
acte de décès
acte de mariage

Type d’acte demandé [Obligatoire] :

extrait sans filiation
extrait avec filiation
copie intégrale

Nombre de copies [Obligatoire] :

Date de l’acte (décès, naissance, mariage) sous ce format ../../.... [Obligatoire] : ?

Nom de naissance du titulaire de l’acte [Obligatoire] :

Prénom(s) [Obligatoire] :

Nom du père :

Prénom(s) du père :

Nom de naissance de la mère :

Prénom(s) de la mère :

Motif de la demande d’acte [Obligatoire] :

Si vous avez sélectionné la dernière réponse, vous devez préciser le motif de la demande

Autre motif :

IMPORTANT L’acte demandé sera directement envoyé à la Mairie de votre domicile. Vous êtes invités à le retirer muni d’une pièce d’identité. Prévoir un délai d’environ 8 jours à partir de la date de votre demande.

Veuillez laisser ce champ vide :

Mairie de La Grand’Croix - 2 rue Jean Jaurès - 42320 La Grand’Croix
Tél 04 77 73 22 43 - Fax 04 77 73 41 20 - mairie-de-grand-croix@wanadoo.fr

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