Demande d’actes d’état-civil

Civilité*MonsieurMadame

Nom*

Prénom(s)*

Adresse*

Code Postal*

Ville*

Téléphone*

Adresse e-mail*

Vous êtes*—Veuillez choisir une option—le titulaire de l'acteson conjointson pèresa mèreson filssa filleson grand-pèresa grand-mèreson représentant légalson héritier et aussi son frère ou sa soeurson héritier sans être son frère ou sa soeurson mandataireautorisé par le procureurautre lien de parenté à préciser ci-aprèsautre cas à préciser ci-après

Si vous correspondez à l’une des deux dernières réponses, vous devez préciser soit votre lien de parenté soit compléter le champ "autre cas"

Autre lien de parenté

Autre cas

Nature de l’acte demandé*acte de naissanceacte de décèsacte de mariage

Type d’acte demandé*extrait sans filiationextrait avec filiationcopie intégrale

Nombre de copies*

Date de l’évènement (décès, naissance, mariage)*

Nom de naissance du titulaire de l’acte*

Prénom de naissance du titulaire de l’acte*

Nom du Père

Prénom(s) du Père

Nom de naissance de la Mère

Prénom(s) de la Mère

Motif de la demande d’acte*—Veuillez choisir une option—Carte d'identitéPassportCertificat de Nationalité FrançaiseMariagePensionContentieuxFormalités administrativesActe NotariéSécurité SocialeGénéalogieSuccessionAutre motif à préciser ci-après

Si vous avez sélectionné la dernière réponse, vous devez préciser le motif de la demande

Autre(s) motif(s)

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